Ipertensione polmonare pre-capillare o post-capillare? Il ruolo dei test provocativi in sala di emodinamica = Pulmonary hypertension: pre- or post-capillary? The role of provocative tests in the cath lab

The discrimination between heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) and pulmonary arterial hypertension (PAH) requires a multiparametric approach, eventually culminating in right heart catheterization. Solving this differential diagnosis is crucial in order to properly tailor patient treatment, with relevant clinical implications. However, it is not uncommon to be confronted with patients at intermediate or high risk of having HFpEF whose pulmonary artery wedge pressure (PAWP) falls in a grey zone in between 13 and 15 mmHg. In these patients, a provocative test in the cath lab might be considered, with the aim of unmasking an occult form of HFpEF with non-overt hemodynamic manifestations, or to definitely exclude it.Saline load and physical exercise can be viewed as the most suitable provocative tests seeking to help for the differential diagnosis in this specific patient population. Although normative values for the hemodynamic response to these maneuvers have been proposed, supporting evidence is still preliminary or equivocal. In this paper, we will review the pathophysiological background for the application of provocative tests in the cath lab, as well as methodological and interpretative aspects to discriminate between HFpEF and PAH, highlighting strengths and weaknesses of fluid load and physical exercise.

La diagnosi differenziale tra ipertensione arteriosa polmonare e ipertensione polmonare secondaria a scompenso cardiaco a normale frazione di eiezione richiede un approccio multiparametrico, fino all’eventuale realizzazione di un cateterismo cardiaco destro, con importanti ricadute clinico-terapeutiche. Tuttavia, è possibile trovarsi di fronte a pazienti con probabilità intermedio-alta di scompenso cardiaco a normale frazione di eiezione, che presentino una pressione di incuneamento arteriolare polmonare borderline, ovverosia compresa tra 13 e 15 mmHg. In questi casi, è opportuno ricorrere ad un test provocativo in sala di emodinamica, con l’obiettivo di smascherare una forma occulta di scompenso cardiaco a normale frazione di eiezione, o di escludere tale condizione in maniera definitiva. I test provocativi attualmente considerati d’ausilio per questa diagnosi differenziale sono il carico volemico acuto e l’esercizio fisico. Seppure siano stati proposti valori normativi per interpretare la risposta emodinamica ai test provocativi, le evidenze a sostegno di essi sono ancora preliminari e non completamente univoche. In questa rassegna verranno trattati i presupposti fisiopatologici alla base dell’utilizzo dei test provocativi, nonché aspetti metodologici relativi alla loro implementazione e interpretazione al fine di discriminare correttamente scompenso cardiaco a normale frazione di eiezione e ipertensione arteriosa polmonare, mettendo in luce pregi e difetti del carico volemico acuto e dell’esercizio fisico.